INSCHRIJFFORMULIER BOLIVIAREIS AMAZONFUND 2009

Persoonlijke gegevens:
Aantal deelnemers*:
1 Deelnemer 1
Voorletters*: Man Vrouw
Voornaam*:
Tussenvoegsel, Achternaam*:
Straat*:
Huisnummer*: Toevoeging:
Postcode* en Woonplaats*: 
Geboortedatum*: Dag  Maand  Jaar 
Rekeningnummer*: 
Telefoon vast*:
Telefoon mobiel:
E-mail*:
Skype ID:
Paspoortnummer
Geldig tot
Plaats van uitgifte
2 Deelnemer 2
Voorletters*: Man Vrouw
Voornaam*:
Tussenvoegsel, Achternaam*:
Straat*:
Huisnummer*: Toevoeging:
Postcode* en Woonplaats*: 
Geboortedatum*: Dag  Maand  Jaar 
Rekeningnummer*: 
Telefoon vast*:
Telefoon mobiel:
E-mail*:
Skype ID:
Paspoortnummer
Geldig tot
Plaats van uitgifte
Speciale wensen bijvoorbeeld:
- kamer deelnemer samen met
- maaltijd,suikervrij, vegetarier, gluten ..

3 Bij ziekte of ongeval tijdens reis contact te leggen met
E-mail*:
Telefoon vast*:
Ik verklaar mij de belangen van Amazonfund en tevens een bijdragen te leveren aan de bescherming van het te bezoeken gebied. Ja Nee
Ik verklaar mij volledig verzekerd te hebben Ja Nee
Tevens ga ik akkoord bij het afgeven van dit inschrijfformulier het verschuldigde inschrijfgeld van € 500 overgemaakt te hebben op rekeningnummer 4919775 Ja Nee


Datum ...........................


Handtekening deelnemer 1 ......................................................................................



Handtekening deelnemer 2 .......................................................................................


Dit formulier ondertekend.zenden aan:
Erik Jongejan
Chemin St Bernard
82140 St Antonin Noble Val
Frankrijk

Hartelijk dank voor uw boeking!

<< Terug naar reisschema